November 2021
September 2020
February 2020
December 2019

chirurgia d'urgenza: appendicite acuta

L'appendicite acuta é l’infiammazione acuta dell’appendice cecale. Il processo infiammatorio e infettivo inizia solitamente in forma lieve (appendicite catarrale), che in qualche caso può ancora regredire, per poi evolvere in una forma più conclamata (appendicite gangrenosa) con una sequenza e una tempistica molto variabili. Talora può esordire in modo fulminante con perforazione e peritonite. Una appendicite con peritonite generalizzata é fatale se non adeguatamente e tempestivamente trattata.

Nel 1492 Leonardo da Vinci disegnò l’appendice cecale, che fece poi la sua comparsa nei testi di anatomia solo a partire dal 1739. La prima appendicectomia venne eseguita nel 1887 da Morton. L’intervento venne però accettato dalla comunità scientifica solo dopo un ventennio. Oggi si eseguono nel mondo circa 500 mila appendicectomie all’anno. In Italia gli interventi per appendicite acuta sono circa 55 - 60 mila all’anno con una netta prevalenza del sesso maschile ed un picco di insorgenza tra 15 e 20 anni. La mortalità per appendicectomia é passata dal 40% fino alla Seconda Guerra Mondiale all’attuale 0.1 - 0.2%.

Cenni di anatomia
L’appendice cecale é una struttura vermiforme lunga circa 6 - 12 cm con un calibro normalmente inferiore al cm, con base di impianto sulla faccia mediale (cioè rivolta verso le anse del piccolo intestino) o postero-mediale del ceco, 2 - 3 cm al di sotto della giunzione ileocecale, nel punto di convergenza delle tre tenie coliche. La sua sede all’interno della cavità addominale é piuttosto varia, sia per la disposizione che può assumere che per la variabilità di sede del ceco. Classicamente la posizione é descritta in fossa iliaca destra (la regione inferiore destra dell’addome).

Fotolia_31287178_XS
Sintomi

La sintomatologia può cambiare a seconda dell’età, della disposizione dell’appendice, della gravità dell’infiammazione e del tempo trascorso dall’esordio del processo infiammatorio. I sintomi più frequenti sono:
-
dolore addominale localizzato in fossa iliaca destra o più spesso ad esordio in sede ombelicale o epigastrica ("mal di stomaco") e successivamente migrante in fossa iliaca destra; il dolore peggiora con il movimento, la tosse e gli starnuti e tende ad irradiarsi alla coscia destra;
nausea, vomito, inappetenza;      
febbre generalmente non alta (inferiore a 38°C);
stipsi o più raramente diarrea


Diagnosi

La diagnosi, posta dal chirurgo, é essenzialmente clinica. Il valore del dosaggio della proteina c reattiva (PCR) è poco specifico, tuttavia PCR negativa dopo 24 ore dall'esordio del dolore ha un valore predittivo negativo 97 - 100% mentre una PCR aumentata se accompagnata a leucocitosi neutrofila ha un valore predittivo positivo pari al 99% per appendicite acuta. L’ecografia addome é utile soprattutto per la diagnosi differenziale (sensibilità del 85-90% e una specificità del 92-96% per appendicite acuta). Nelle donne in età fertile possono essere utili test di gravidanza e visita ginecologica. La TC addomino-pelvica é da considerare in casi selezionati, come pazienti anziani e obesi, per escludere altre patologie e non solo per confermare la patologia appendicolare. Alcuni lavori hanno dimostrato una diminuzione percentuale di laparotomie negative e di perforazione appendicolare con l’uso della TC. Il percorso diagnostico che prevede l’ecografia ed eventualmente a seguire TC nei casi dubbi ha una sensibilità del 100% e una specificità dell’86%. La cosiddetta “active observation”, vale a dire trattenere il paziente in osservazione, è raccomandata, in assenza di peritonite, quando il quadro clinico non è chiaro.

Spesso il chirurgo non ha a disposizione un esame in grado di confermare o escludere con certezza la diagnosi di appendicite acuta, complici le numerose patologie che possono dare un quadro clinico simile o del tutto identico a quello causato dall’appendicite acuta: scoppio di follicolo ovarico, torsione ovarica, gravidanza ectopica, annessite destra, colica renale destra, cistite, pielonefrite destra,
colecistite, ulcera duodenale, diverticolo di Meckel, morbo di Crohn, diverticolite del colon, occlusione intestinale, infarto intestinale, cancro del colon, gastroenterite, enterocolite, adenite mesenterica, intususcezione intestinale, polmonite basale destra. La difficoltà della diagnosi differenziale non é soltanto legata alla numerosità delle patologie, ma anche al limitato tempo che spesso si ha a disposizione.

Appendicectomia
Il trattamento dell’appendicite acuta é chirurgico e consiste nell’appendicectomia ossia nell’asportazione dell’appendice. L’intervento può essere condotto per via laparotomica, solitamente con un piccolo taglio laterale obliquo in fossa iliaca destra oppure con un accesso longitudinale destro (cosiddetta incisione pararettale) ovvero sempre più spesso con approccio laparoscopico, considerato preferibile nelle donne in età fertile e nei pazienti obesi. Nel nostro centro l'approccio mininvasivo é diventato da qualche anno quello di scelta.

Rischi dell'intervento chirurgico

Le principali complicazioni, correlate a tipo e estensione dell’infezione, consistono nella formazione di raccolte più raramente peritoneali e più spesso nel contesto della parete con conseguente ritardo di guarigione della ferita.

November 2021
September 2020
February 2020
December 2019
Privacy Policy