pancreatite acuta
La pancreatite acuta può essere definita come un processo infiammatorio acuto a carico del pancreas con un variabile coinvolgimento dei tessuti peripancreatici e di organi a distanza. Colpisce tutte le età con un picco di insorgenza nei maschi tra 40 e 60 anni.
Varia é la possibile eziologia della pancreatite acuta anche se spesso non é riconoscibile con certezza una causa:
- calcolosi biliare (80%)
- assunzione acuta e cronica di alcolici (20% - 60%)
- procedure chirurgiche e endoscopiche sul pancreas, sul duodeno e sulle vie biliari
- dismetabolica
- farmaci e tossici
- infezioni
- anomalie congenite del pancreas e delle vie biliari
- malattie autoimmuni
- tumori del pancreas, delle vie biliari e del duodeno
- altre
Il quadro clinico é caratterizzato da dolore addominale ad esordio acuto, in genere continuo, localizzato ai quadranti superiori “a barra” e irradiato al dorso, associato al rialzo degli enzimi pancreatici amilasi e lipasi. Concomitano spesso nausea e vomito. Può essere presente febbre. Può comparire ittero in caso di ostruzione biliare. Nelle forme a sospetta eziologia biliare l’esame di riferimento é la colangio-RM. Nelle forme severe o nei casi dubbi é invece utile eseguire una TC, possibilmente entro 48 - 72 ore dall’esordio clinico.
La classificazione di Atlanta del 1992 riconosce diverse forme di pancreatite acuta con diverse caratteristiche ed evoluzione.
La pancreatite acuta lieve rappresenta l’80% dei casi di pancreatite acuta. Il pancreas é edematoso e non ci sono fenomeni autolitici con caratteri necrotico-emorragici. Ha una mortalità inferiore all’1%. Migliora nella maggior parte dei casi in 48 - 72 ore per risolversi senza reliquati in alcuni giorni. La terapia é essenzialmente medica: la cura più importante é il digiuno per mettere a riposo il pancreas. Il ruolo della chirurgia é limitato al trattamento delle forme biliari in cui si rende necessaria la colecistectomia ed eventualmente la rimozione dei calcoli dalla via biliare.
La pancreatite acuta severa rappresenta il 20% dei casi di pancreatite acuta con una mortalità totale del 20 - 30%. Il quadro clinico delle forme severe é molto più complesso per la variabilità dell’evoluzione e per l’interessamento extrapancreatico.
All’interno della pancreatite severa distinguiamo ancora due forme:
- early severe acute pancreatitis: si tratta di una gravissima forma di pancreatite ad evoluzione fulminante in 48 - 72 ore
- pancreatite acuta necrotico-emorragica: forma severa di pancreatite acuta caratterizzata da processi autolitici da anomala attivazione intraghiandolare dei proenzimi di secrezione pancreatici con conseguenti fenomeni di necrosi ed emorragia della ghiandola con elevato rischio di evoluzione settica per infezione dei tessuti necrotici. La sepsi che accompagna questa forma di pancreatite può essere mortale fino all’85% dei casi. La terapia é medica e rianimatoria.
Il tipo di trattamento dipende da diversi fattori. Le possibili indicazioni chirurgiche nella pancreatite acuta severa sono rappresentate da:
- necrosi infetta del pancreas e dei tessuti peripancreatici (si può verificare generalmente dopo circa 15 giorni dall’esordio della pancreatite)
- necrosi non infetta ma estesa e associata a una grave e precoce compromissione delle condizioni generali non responsiva a terapia rianimatoria (early severe acute pancreatitis)
- la cosiddetta re-feeding pancreatitis ovvero la recidiva della pancreatite intesa come ripresa del dolore o rialzo degli enzimi pancreatici alla ripresa dell’alimentazione (dopo 6 settimane)
- complicanze quali ascesso, emorragia, fistola, perforazione, pseudocisti sintomatica.
Il trattamento chirurgico delle forme biliari (generalmente lievi) prevede la colecistectomia ed eventualmente la rimozione dei calcoli dalla via biliare nello stesso ricovero allo scopo di evitare le recidive.
La chirurgia delle forme severe consiste nell’asportazione dei tessuti necrotici infetti (necrosectomia), lavaggio e drenaggio della cavità addominale.