Diverticolite

Diverticoli e diverticolite non sono la stessa cosa: distinguerli aiuta a capire i sintomi e le cure.

Diverticoli e diverticolite

I diverticoli sono piccole estroflessioni della parete intestinale, più frequenti nel sigma, la parte finale del colon. La mucosa e la sottomucosa protrudono attraverso punti di debolezza dello strato muscolare e sono rivestite esternamente dalla sierosa.

La malattia diverticolare può dare sintomi anche senza un’infiammazione acuta. Tra le possibili complicanze croniche vi sono stenosi (restringimenti) e fistole (comunicazioni anomale con altri organi). Il sanguinamento diverticolare può verificarsi anche senza diverticolite e spesso senza dolore.

Fattori di rischio

La formazione dei diverticoli e la patogenesi della malattia sono multifattoriali e non ancora del tutto conosciuti. Tra i principali fattori di rischio ricordiamo: età avanzata, dieta povera di scorie, sedentarietà, stitichezza, genetica, farmaci (FANS, steroidi, oppioidi).

Sintomi

La diverticolosi è per definizione asintomatica. I sintomi della malattia diverticolare possono comprendere dolore addominale, gonfiore addominale e alterazioni dell'alvo. Il dolore è localizzato nella maggior parte dei casi in fossa iliaca sinistra.

Dolore acuto, soprattutto nella parte inferiore sinistra dell’addome, con eventuale febbre o alterazioni delle evacuazioni, richiede una valutazione medica per identificarne la causa.

Diagnosi

La diverticolosi è di riscontro occasionale in corso di accertamenti endoscopici o radiologici eseguiti per altro motivo.

Nel caso di diverticolite acuta la diagnosi si basa innanzitutto sul sospetto clinico. Purtroppo esiste scarsa correlazione tra il quadro clinico e la severità della diverticolite. Gli esami del sangue sono certamente di aiuto. La proteina C reattiva (PCR) correla piuttosto bene sia con la severità dell'episodio acuto sia con il rischio di recidiva. Data però la scarsa accuratezza della sola valutazione clinica, si rende generalmente necessaria una indagine radiologica per confermare la diagnosi e stabilire la gravità della diverticolite.

La TC addome con mezzo di contrasto è sicuramente l’esame di riferimento nella fase acuta. La TC permette la stadiazione della malattia, fondamentale per la scelta del trattamento. Vi sono diverse classificazioni, nessuna superiore alle altre. Una delle più utilizzate è la classificazione di Hinchey, che risale al 1978 nella sua descrizione originale, più recentemente modificata da vari autori.

Come viene descritta una forma complicata

La classificazione di Hinchey distingue quattro quadri principali. Non sono tappe che ogni paziente attraversa: servono ai medici per descrivere il quadro e scegliere la cura.

I

Ascesso vicino al colon

Raccolta infetta nei tessuti pericolici.

II

Ascesso a distanza

Raccolta nella pelvi o in altre sedi addominali.

III

Peritonite purulenta

Infezione diffusa nel peritoneo con pus.

IV

Peritonite fecale

Contaminazione del peritoneo da contenuto intestinale.

Trattamento non chirurgico

La diverticolosi senza sintomi non richiede una terapia farmacologica specifica. Alimentazione e correzione dei fattori modificabili vengono concordate con il medico.

Chirurgia in urgenza

La chirurgia urgente può essere necessaria in caso di peritonite diffusa, instabilità circolatoria, sepsi non controllata o fallimento del trattamento conservativo. Una perforazione circoscritta o un ascesso non comportano automaticamente un intervento: la scelta dipende dal quadro complessivo e dalla risposta alle cure.

La scelta è complessa perché richiede di valutare molteplici fattori, essendo pronti in qualunque momento a cambiare strategia adattandola alla situazione in evoluzione del paziente.

L'intervento chirurgico dipende dallo stadio di malattia, dalle condizioni del paziente, da eventuali altre malattie concomitanti, in particolare lo stato di fragilità e l'immunodepressione.

In caso di perforazione con peritonite purulenta è possibile tentare in pazienti selezionati un approccio mininvasivo che consiste nel solo lavaggio - drenaggio laparoscopico in alternativa alla resezione intestinale. In caso di peritonite stercoracea è invece raccomandata la resezione del tratto di colon malato. Anche se è possibile eseguire una anastomosi dopo la resezione, eventualmente con una ileostomia di protezione, in molti casi il chirurgo, sulla base del reperto intraoperatorio e delle condizioni del paziente, decide di non ristabilire la continuità intestinale ma confezionare una colostomia. Dopo la guarigione, in base alle condizioni del paziente e al tipo di intervento, può essere valutata la chiusura della stomia con un intervento di ricanalizzazione. Non è sempre possibile.

Dopo un episodio acuto

Dopo la guarigione può essere indicata una colonscopia, soprattutto dopo un episodio complicato, per escludere altre patologie. Di solito si attende la risoluzione dell’infiammazione, spesso circa 6–8 settimane. Indicazione e tempi dipendono dalla TC, dai sintomi e dagli esami endoscopici già eseguiti. Non è un esame da eseguire di routine durante la fase acuta.

Quando valutare un intervento programmato

Negli anni c'é stato un cambiamento nel trattamento in elezione della diverticolite. Un tempo si dava importanza esclusivamente al numero e alla severità degli attacchi acuti: si consideravano per la chirurgia due episodi acuti o un episodio acuto severo specie in un soggetto giovane. Si è poi evidenziato che rischio di perforazione e mortalità si riducono con l'aumentare del numero di attacchi: il primo attacco di diverticolite complicata di solito è il peggiore. Queste osservazioni hanno condotto ad una revisione dell'atteggiamento nei confronti dei pazienti che hanno superato attacchi acuti. Oggi l'indicazione chirurgica in elezione ha come obiettivo il miglioramento della qualità di vita. La scelta è individualizzata tenendo conto della frequenza, della durata e della severità degli attacchi e delle condizioni di salute del paziente. Sono quindi venute meno molte indicazioni all'intervento. Resta sicuramente raccomandata la chirurgia in alcuni casi quali la persistenza di ascesso, fistola o stenosi sintomatica.