Un percorso specifico per la sede del tumore, con attenzione alla cura oncologica e alla funzione intestinale.
Che cosa sono
Il retto è il tratto finale del grosso intestino, situato nella pelvi prima del canale anale. La forma più comune di tumore è l’adenocarcinoma, che origina dalla mucosa, il rivestimento interno dell’intestino.
La distanza dal margine anale e i rapporti con gli sfinteri e con gli organi vicini sono importanti per scegliere la cura. Intorno al retto si trova il mesoretto, un tessuto adiposo che contiene vasi e linfonodi e che può essere interessato dalla malattia.
Quali sintomi valutare
- sangue o muco nelle feci;
- cambiamenti persistenti delle evacuazioni, con stipsi, diarrea o alternanza;
- sensazione di incompleto svuotamento o tenesmo, cioè uno stimolo persistente a evacuare;
- dolore rettale o durante la defecazione e, in alcuni casi, disturbi della continenza.
Il sanguinamento va chiarito
Non va attribuito automaticamente alle emorroidi. Questi disturbi possono avere anche cause benigne, ma richiedono una valutazione medica. Un precedente test del sangue occulto negativo non esclude la necessità di accertamenti se compaiono sintomi.
Come si arriva alla diagnosi
- Visita ed esplorazione rettaleConsentono di valutare soprattutto le lesioni più basse. L’ano-rettoscopia permette di osservarle direttamente.
- Colonscopia con biopsiaL’esame istologico del campione conferma la diagnosi; la colonscopia valuta anche il resto del grosso intestino.
- StadiazioneLa risonanza magnetica della pelvi definisce l’estensione locale. La TC di torace e addome ricerca eventuali localizzazioni a distanza. In lesioni iniziali selezionate può essere utile l’ecografia transrettale.
Gli esami del sangue, incluso il CEA quando indicato, completano la valutazione. Il CEA da solo non può confermare o escludere un tumore.
Che cosa guida la scelta della cura
La stadiazione considera la profondità del tumore nella parete e l’eventuale estensione alle strutture vicine, il coinvolgimento dei linfonodi e la presenza di metastasi. Sono importanti anche la sede, la funzione degli sfinteri, le caratteristiche biologiche e le condizioni generali.
Una decisione condivisa tra specialisti
La presa in carico attraverso il CAS (Centro Accoglienza e Servizi) e la discussione nel GIC (Gruppo Interdisciplinare Cure) servono a definire il programma più adatto. Chirurgo, oncologo, radioterapista e altri professionisti contribuiscono alla scelta.
Le principali possibilità di trattamento
Lesioni iniziali selezionate
Alcune piccole lesioni possono essere asportate localmente per via transanale, ad esempio con TAMIS o TEM. Questo trattamento rimuove la lesione dalla parete, ma non i linfonodi del mesoretto: è quindi adatto soltanto a casi accuratamente selezionati.
Lesioni più estese
Può essere necessaria la resezione del retto con il mesoretto e i linfonodi. Nei tumori localmente avanzati il programma prevede spesso chemioterapia e/o radioterapia prima della chirurgia, con sequenza personalizzata.
La terapia neoadiuvante è una cura eseguita prima dell’intervento per trattare la malattia e ridurre il rischio di ricomparsa. Non tutti i tumori del retto richiedono gli stessi trattamenti.
Chirurgia, sfinteri e stomia
L’escissione del mesoretto asporta il tessuto che circonda il retto insieme ai suoi linfonodi; è totale nei casi in cui è indicata (TME). È diversa dall’asportazione locale con TAMIS.
Quando è oncologicamente e funzionalmente appropriato, la resezione anteriore permette di conservare gli sfinteri e ricongiungere l’intestino con un’anastomosi. Può essere necessaria una stomia temporanea per proteggere la sutura.
Se non è possibile conservare in sicurezza gli sfinteri, può essere indicata l’amputazione addomino-perineale, con asportazione di retto e ano e confezionamento di una colostomia definitiva. La decisione viene spiegata e discussa prima del trattamento.
L’intervento può essere eseguito con accesso tradizionale, laparoscopico o robotico. L’approccio viene scelto in base alle caratteristiche del caso e all’esperienza dell’équipe.
Immunoterapia e preservazione d’organo
La ricerca di alterazioni del sistema di riparazione del DNA, indicate come dMMR/MSI-H, può modificare il percorso terapeutico. Per questi tumori l’immunoterapia può rappresentare un’opzione, valutata dall’équipe oncologica in base al quadro clinico.
Dopo le cure, alcuni pazienti possono ottenere una risposta clinica completa, senza evidenza di tumore agli accertamenti. In casi selezionati può essere discusso un percorso di sorveglianza attiva, detto watch and wait, senza chirurgia immediata. Richiede un centro esperto e controlli ravvicinati con visita, endoscopia e risonanza magnetica; la scomparsa clinica non equivale alla certezza di guarigione e può rendersi necessario un intervento successivo.
Malattia metastatica e recidiva
Se sono presenti metastasi, il programma può associare farmaci oncologici e trattamenti locali, inclusa la chirurgia in casi selezionati. Una recidiva nella pelvi richiede una nuova valutazione multidisciplinare, spesso in un centro ad alta specializzazione.
Gestione delle urgenze
Occlusione, perforazione e sanguinamento importante richiedono una valutazione ospedaliera urgente. Dolore intenso, addome molto gonfio, vomito con arresto di feci e gas o perdite abbondanti con debolezza o svenimento richiedono di rivolgersi al Pronto Soccorso.
In ospedale si stabilizzano le condizioni generali e si definiscono sede ed estensione della complicanza. Quando possibile, il trattamento urgente viene organizzato per consentire la successiva stadiazione e la scelta multidisciplinare delle cure.
Occlusione: colostomia di decompressione
Nel tumore del retto, soprattutto medio-basso, una colostomia derivativa può risolvere l’ostruzione senza asportare subito la neoplasia. Si confeziona a monte del tumore, sul colon trasverso o su un tratto idoneo del colon sinistro, tenendo conto della futura ricostruzione. L’accesso laparoscopico è possibile se distensione e condizioni cliniche lo permettono.
La decompressione consente la detensione intestinale, il recupero clinico, la biopsia se necessaria e il completamento della stadiazione, inclusa la risonanza della pelvi.
Quando considerare uno stent
Lo stent può essere valutato in sedi e situazioni selezionate, ma non è una soluzione abituale nei tumori del retto basso: dolore, tenesmo, cioè stimolo persistente a evacuare, e migrazione possono limitarne l’impiego. La scelta tiene conto anche delle cure oncologiche previste.
Quando operare il tumore
La stomia è una prima fase del percorso. Se è indicata la chirurgia diretta, la resezione può essere differita dopo il recupero e gli accertamenti, talvolta di circa due settimane. Nel tumore del retto, però, possono essere necessarie prima chemioterapia e/o radioterapia neoadiuvanti: in questo caso i tempi seguono il programma oncologico.
L’obiettivo è affrontare la resezione nelle condizioni più appropriate, favorendo quando possibile un approccio mini-invasivo. Le due settimane non costituiscono una scadenza fissa.
Perforazione: un percorso urgente dedicato
La perforazione può provocare un’infezione pelvica o peritonite. Richiede antibiotici e un tempestivo controllo della causa, con drenaggio, stomia e/o resezione secondo sede, contaminazione e stabilità del paziente. Lo stent non è indicato; non si attende il programma differito previsto per una semplice decompressione.
Sanguinamento: il ruolo dell’endoscopia
L’endoscopia, quando praticabile, permette di valutare la lesione e tentare l’emostasi con coagulazione, clip o prodotti emostatici adatti al caso. Il controllo può essere temporaneo e il sanguinamento può ripresentarsi.
Le perdite importanti richiedono stabilizzazione e correzione dell’anemia secondo necessità. Se l’emorragia persiste o il paziente è instabile, angio-TC, radiologia interventistica e chirurgia vengono considerate secondo il quadro clinico.
Recupero e controlli dopo le cure
Il follow-up è un programma di visite ed esami per sorvegliare l’eventuale ricomparsa della malattia e gli effetti dei trattamenti. Dopo una resezione possono comparire evacuazioni frequenti o frammentate, urgenza e difficoltà di continenza: questi disturbi vanno segnalati perché possono essere affrontati con un percorso dedicato. Approfondisci la LARS ↗
Il supporto comprende anche alimentazione, recupero dell’attività fisica, eventuale riabilitazione e assistenza infermieristica per la stomia. È utile discutere con l’équipe anche eventuali cambiamenti della funzione urinaria o sessuale e le difficoltà emotive legate alle cure.
Visita ed esami
Visita chirurgica Visita proctologica Ecografia transanaleInterventi eseguiti
Resezione anteriore del retto Resezione addomino-perineale del rettoTAMIS↗Approfondimenti correlati
Tumori del colon ↗Approfondimenti: National Cancer Institute · Linee guida ASCO sul tumore del retto localmente avanzato · ESGE: stent colici · SAGES: urgenze oncologiche colorettali.