I condilomi sono lesioni benigne di origine virale (HPV) che colpiscono la regione perineale, il canale anale ed i genitali. Si trasmettono prevalentemente per via sessuale, rappresentando la più frequente malattia a trasmissione sessuale.
Dopo il contagio la malattia può manifestarsi nel giro di poche settimane oppure rimanare latente per molti mesi. Le lesioni subcliniche sono meno contagiose di quelle evidenti. Il principale fattore di rischio é dato dal numero di partner sessuali.
Le lesioni si presentano come vegetazioni inizialmente isolate e di piccole dimensioni, generalmente brunastre sulla cute e biancastre sulle mucose, con tendenza alla diffusione e all’aumento dimensionale.
La diagnosi é clinica, istologica su biopsia nei casi dubbi. E' opportuno che venga controllato ed eventualmente curato anche il partner.
I condilomi raramente guariscono spontaneamente e tendono invece a recidivare. E’ quindi sempre consigliabile rivolgersi al medico evitando trattamenti “fai da te”. Gli obiettivi del trattamento sono rappresentati dall’eliminazione delle lesioni, dall’eradicazione dell’infezione e dalla prevenzione della diffusione della malattia. Il tipo di trattamento, medico e chirurgico concordato tra i vari specialisti, dipende principalmente dalla sede e dal numero delle lesioni, dall’età, dallo stato immunitario, da una eventuale gravidanza intercorrente.
Dopo la bonifica delle lesioni sono consigliati controlli periodici per l’elevato rischio di recidiva. L’eliminazione delle lesioni visibili infatti non corrisponde all’eliminazione dell’infezione che può persistere.
I tumori maligni dell'ano non sono frequenti: rappresentano meno del 5% dei tumori del grosso intestino. A livello anale possono svilupparsi diversi tipi di tumore. Il più frequente (80%) é il carcinoma squamoso, generalmente associato ad una infezione cronica da Papillomavirus. Il papillomavirus (HPV) é estremamente diffuso nella popolazione con una prevalenza del 45% ed associato a diverse lesioni ano-genitali tra cui condilomi, neoplasie anali intraepiteliali e appunto il carcinoma squamoso dell’ano.
NEOPLASIE INTRAEPITELIALI DELL'ANO
La neoplasia intraepiteliale dell’ano (AIN, Anal Intraepithelial Neoplasia) é una lesione precancerosa che può evolvere nel carcinoma squamoso dell’ano.
Analogamente a quanto avviene per le lesioni delle cervice uterina, le lesioni anali sono classificate dal punto di vista citologico in 3 gradi (Bethesda) I, II e III a seconda del grado di displasia.
Più recentemente le lesioni sono state unificate in 2 gradi:
Dato che le lesioni intraepiteliali anali ed il carcinoma anale sono entità relativamente rare e richiedono un livello elevato di esperienza sia nella diagnosi che nel trattamento, é bene che soggetti con una citologia positività siano indirizzati ad un centro specialistico per eseguire l’anoscopia ad alta risoluzione ed i successivi trattamenti. L'alta risoluzione non é indispensabile per fare diagnosi ma é certamente di grande aiuto nel riconoscimento delle lesiopni iniziali. L’anoscopia tradizionale infatti é in grado di riconoscere non più del 40% delle lesioni identificate con HRA.
Gestione delle lesioni precancerose
Per le lesioni a basso grado (AIN I in assenza di condilomi e AIN II p16 negative) si consiglia generalmente una stretta sorveglianza clinica (4 - 6 mesi).
Le lesioni ad alto grado (condilomi, AIN II p16 positive e AIN III) invece devono essere asportate.
Esistono terapie locali mediche ben tollerate ma inefficaci nel 20% - 30% dei casi e con elevato rischio di recidiva. Il loro utilizzo é quindi consigliato solo in associazione al trattamento ablativo.
L’asportazione locale può essere eseguita con diatermo-coagulazione o con radiofrequenza sotto visione HRA.
L’asportazione del quadrante é invece controversa perchè se da un lato é vero che l’AIN é una malattia del canale anale nel suo insieme dall’altro lato l’ampia demolizione chirurgica si accompagna a maggiori complicanze senza il conforto in letteratura di un sicuro vantaggio in termini di recidiva, che rimane estremamente variabile (9% - 63%) negli studi disponibili.
CARCINOMA SQUAMOSO DELL'ANO
Come già detto, globalmente II carcinoma squamoso dell'ano é piuttosto raro (1 - 3 casi ogni 100.000 abitanti) ma la sua incidenza é in aumento soprattutto nei giovani.
Sintomi
I sintomi possono comprendere sanguinamento anale, dolore anale, prurito anale, perdite anali, incontinenza fecale, comparsa di una massa palpabile. Si tratta di sintomi aspecifici che, anche se nella maggior parte dei casi non sono dovuti alla presenza di un tumore, impongono una valutazione specialistica.
Diagnosi
La diagnosi dei tumori anali é eseguita con la visita proctologica che prevede:
- accurata anamnesi volta all'identificazione dei fattori di rischio;
- ispezione dell'ano e della cute circostante;
- esplorazione rettale;
- anoscopia;
- biopsia;
- palpazione di eventuali linfonodi inguinali.
A volte la diagnosi risulta tardiva a causa del ritardo con cui i pazienti si rivolgono allo specialista per vergogna e per la difficoltà diagnostica di alcune lesioni che possono simulare lesioni benigne.
Stadiazione
Dopo aver accertato la presenza di un carcinoma squamoso dell'ano occorre eseguire ulteriori accertamenti tra cui:
- test HIV;
- colonscopia;
- visita ginecologica + PAP test;
- TC torace e addome;
- RM della pelvi;
- ecografia transanale.
Trattamento
Nel caso di un carcinoma squamoso iniziale (T1) del margine anale é possibile procedere ad una escissione locale.
In tutti gli altri casi il carcinoma squamoso non deve essere asportato perchè il trattamento non é chirurgico ma radio-chemioterapico combinato secondo lo schema di Nigro.
Risultati del trattamento
I risultati del trattamento combinato radio-chemioterapico sono molto buoni e solo una minoranza di pazienti, che non rispondono al trattamento, necessita di una chirurgia di "salvataggio" con il confezionamento di una stomia.
Dopo il contagio la malattia può manifestarsi nel giro di poche settimane oppure rimanare latente per molti mesi. Le lesioni subcliniche sono meno contagiose di quelle evidenti. Il principale fattore di rischio é dato dal numero di partner sessuali.
Le lesioni si presentano come vegetazioni inizialmente isolate e di piccole dimensioni, generalmente brunastre sulla cute e biancastre sulle mucose, con tendenza alla diffusione e all’aumento dimensionale.
La diagnosi é clinica, istologica su biopsia nei casi dubbi. E' opportuno che venga controllato ed eventualmente curato anche il partner.
I condilomi raramente guariscono spontaneamente e tendono invece a recidivare. E’ quindi sempre consigliabile rivolgersi al medico evitando trattamenti “fai da te”. Gli obiettivi del trattamento sono rappresentati dall’eliminazione delle lesioni, dall’eradicazione dell’infezione e dalla prevenzione della diffusione della malattia. Il tipo di trattamento, medico e chirurgico concordato tra i vari specialisti, dipende principalmente dalla sede e dal numero delle lesioni, dall’età, dallo stato immunitario, da una eventuale gravidanza intercorrente.
Dopo la bonifica delle lesioni sono consigliati controlli periodici per l’elevato rischio di recidiva. L’eliminazione delle lesioni visibili infatti non corrisponde all’eliminazione dell’infezione che può persistere.
I tumori maligni dell'ano non sono frequenti: rappresentano meno del 5% dei tumori del grosso intestino. A livello anale possono svilupparsi diversi tipi di tumore. Il più frequente (80%) é il carcinoma squamoso, generalmente associato ad una infezione cronica da Papillomavirus. Il papillomavirus (HPV) é estremamente diffuso nella popolazione con una prevalenza del 45% ed associato a diverse lesioni ano-genitali tra cui condilomi, neoplasie anali intraepiteliali e appunto il carcinoma squamoso dell’ano.
NEOPLASIE INTRAEPITELIALI DELL'ANO
La neoplasia intraepiteliale dell’ano (AIN, Anal Intraepithelial Neoplasia) é una lesione precancerosa che può evolvere nel carcinoma squamoso dell’ano.
Analogamente a quanto avviene per le lesioni delle cervice uterina, le lesioni anali sono classificate dal punto di vista citologico in 3 gradi (Bethesda) I, II e III a seconda del grado di displasia.
Più recentemente le lesioni sono state unificate in 2 gradi:
- lesioni intraepiteliali squamose a basso grado (LSIL) che comprendono cellule atipiche di incerto significato (ASCUS), i condilomi e le lesioni AIN I;
- lesioni intraepiteliali squamose ad alto grado (HSIL) che comprendono AIN II e AIN III.
- comportamento sessuale ad alto rischio: promiscuità e rapporti anali;
- Infezione da HIV specie con basso numero di CD4;
- Infezione da papilloma virus (HPV genotipi 16 e 1 8 in modo particolare, 6 e 11 in minor misura);
- tabagismo;
- donne con storia di CIN o tumori ginecologici;
- terapia immunosoppressiva cronica.
Dato che le lesioni intraepiteliali anali ed il carcinoma anale sono entità relativamente rare e richiedono un livello elevato di esperienza sia nella diagnosi che nel trattamento, é bene che soggetti con una citologia positività siano indirizzati ad un centro specialistico per eseguire l’anoscopia ad alta risoluzione ed i successivi trattamenti. L'alta risoluzione non é indispensabile per fare diagnosi ma é certamente di grande aiuto nel riconoscimento delle lesiopni iniziali. L’anoscopia tradizionale infatti é in grado di riconoscere non più del 40% delle lesioni identificate con HRA.
Gestione delle lesioni precancerose
Per le lesioni a basso grado (AIN I in assenza di condilomi e AIN II p16 negative) si consiglia generalmente una stretta sorveglianza clinica (4 - 6 mesi).
Le lesioni ad alto grado (condilomi, AIN II p16 positive e AIN III) invece devono essere asportate.
Esistono terapie locali mediche ben tollerate ma inefficaci nel 20% - 30% dei casi e con elevato rischio di recidiva. Il loro utilizzo é quindi consigliato solo in associazione al trattamento ablativo.
L’asportazione locale può essere eseguita con diatermo-coagulazione o con radiofrequenza sotto visione HRA.
L’asportazione del quadrante é invece controversa perchè se da un lato é vero che l’AIN é una malattia del canale anale nel suo insieme dall’altro lato l’ampia demolizione chirurgica si accompagna a maggiori complicanze senza il conforto in letteratura di un sicuro vantaggio in termini di recidiva, che rimane estremamente variabile (9% - 63%) negli studi disponibili.
CARCINOMA SQUAMOSO DELL'ANO
Come già detto, globalmente II carcinoma squamoso dell'ano é piuttosto raro (1 - 3 casi ogni 100.000 abitanti) ma la sua incidenza é in aumento soprattutto nei giovani.
Sintomi
I sintomi possono comprendere sanguinamento anale, dolore anale, prurito anale, perdite anali, incontinenza fecale, comparsa di una massa palpabile. Si tratta di sintomi aspecifici che, anche se nella maggior parte dei casi non sono dovuti alla presenza di un tumore, impongono una valutazione specialistica.
Diagnosi
La diagnosi dei tumori anali é eseguita con la visita proctologica che prevede:
- accurata anamnesi volta all'identificazione dei fattori di rischio;
- ispezione dell'ano e della cute circostante;
- esplorazione rettale;
- anoscopia;
- biopsia;
- palpazione di eventuali linfonodi inguinali.
A volte la diagnosi risulta tardiva a causa del ritardo con cui i pazienti si rivolgono allo specialista per vergogna e per la difficoltà diagnostica di alcune lesioni che possono simulare lesioni benigne.
Stadiazione
Dopo aver accertato la presenza di un carcinoma squamoso dell'ano occorre eseguire ulteriori accertamenti tra cui:
- test HIV;
- colonscopia;
- visita ginecologica + PAP test;
- TC torace e addome;
- RM della pelvi;
- ecografia transanale.
Trattamento
Nel caso di un carcinoma squamoso iniziale (T1) del margine anale é possibile procedere ad una escissione locale.
In tutti gli altri casi il carcinoma squamoso non deve essere asportato perchè il trattamento non é chirurgico ma radio-chemioterapico combinato secondo lo schema di Nigro.
Risultati del trattamento
I risultati del trattamento combinato radio-chemioterapico sono molto buoni e solo una minoranza di pazienti, che non rispondono al trattamento, necessita di una chirurgia di "salvataggio" con il confezionamento di una stomia.