I diverticoli del colon sono estroflessioni della mucosa, rivestite dalla tonaca sierosa, attraverso aree di debolezza dello strato muscolare della parete intestinale nel cui spessore sono presenti lacune vascolari oblique attraverso cui normalmente passano piccoli rami arteriosi.
Malattia diverticolare
Con il passare dell’età queste lacune si ingrandiscono assumendo decorso più perpendicolare rispetto al lume intestinale. Possono avere dimensioni variabili da una capocchia di spillo a una noce. La sede più frequente é il colon sigmoideo. La presenza asintomatica di diverticoli, che non costituisce una patologia, è detta diverticolosi.In presenza di sintomi riferibili ai diverticoli in assenza di segni di infiammazione o complicazioni, si parla di malattia diverticolare sintomatica non complicata anche se tale definizione é controversa e non accettata da tutte le classificazioni.
La diverticolite é l'infiammazione del colon in corrispondenza dei diverticoli e generalmente dei tessuti pericolici. La diverticolite può essere acuta o cronica, complicata o non complicata. La diverticolite acuta complicata si caratterizza per la presenza di complicazioni quali la perforazione coperta, l'ascesso, la perforazione libera con peritonite purulenta e con peritonite stercoracea (presenza di feci all'interno del cavo peritoneale). La diverticolite acuta non complicata é una infiammazione in assenza di perforazione o ascesso. La diverticolite cronica può presentarsi con complicazioni (in particolare la stenosi e la fistola) oppure senza complicazioni. Infine bisogna considerare l'emorragia diverticolare, un sanguinamento dovuto alla rottura dei rami intramurali delle arterie marginali del grosso intestino all'interno del diverticolo, che generalmente si verifica in assenza di dolore ma che può anche accompagnare in alcuni casi un episodio di diverticolite.
Fattori di rischio
La formazione dei diverticoli e la patogenesi della malattia sono multifattoriali e non ancora del tutto conosciuti. Tra i principali fattori di rischio ricordiamo: età avanzata, dieta povera di scorie, sedentarietà, stitichezza, genetica, farmaci (FANS, steroidi, oppiodi).
Sintomi
La diverticolosi è per definzione asintomatica. I sintomi della malattia diverticolare possono comprendere dolore addominale, gonfiore addominale e alterazioni dell'alvo. Il dolore é localizzato nella maggior parte dei casi in fossa iliaca sinistra.
Se il dolore si presenta in modo acuto, eventualmente accompagnandosi a febbre e chiusura dell’alvo, si tratta probabilmente di diverticolite acuta.
Diagnosi
La diverticolosi é di riscontro occasionale in corso di accertamenti endoscopici o radiologici eseguiti per altro motivo.
Nel caso di diverticolite acuta la diagnosi si basa innanzitutto sul sospetto clinico. Purtroppo esiste scarsa correlazione tra il quadro clinico e la severità della diverticolite. Gli esami del sangue sono certamente di aiuto. La proteina C reattiva (PCR) correla piuttosto bene sia con la severità dell'episodio acuto sia con il rischio di recidiva. Data però la scarsa accuratezza della sola valutazione clinica, si rende generalmente necessaria una indagine radiologica per confermare la diagnosi e stabilire la gravità della diverticolite.
La TC addome con mezzo di contrasto è sicuramente l’esame di riferimento nella fase acuta. La TC permette la stadiazione della malattia, fondamentale per la scelta del trattamento. Vi sono diverse classificazioni, nessuna superiore alle altre. Una delle più utilizzate é la classificazione di Hinchey, che risale al 1978 nella sua descrizione originale, più recentemente modificata da vari autori.
Trattamento non chirurgico
La diverticolosi non richiede terapia. La malattia diverticolare si giova della correzione dei fattori di rischio modificabili, in particolare l'adeguata introduzione di fibre con la dieta. La diverticolite acuta non complicata, dopo adeguato inquadramento clinico, beneficia solitamente di una terapia medica che comprende generalmente antibiotici, che in casi selezionati può essere eseguita anche al domicilio. La diverticolite acuta complicata viene spesso gestita con successo con terapia conservativa ma in regime di ricovero ospedaliero. Ricordiamo infine il drenaggio percutaneo dell'ascesso, in casi selezionati valida alternativa alla chirurgia.
Chirurgia in urgenza
Tradizionalmente la presenza di segni clinici di peritonite o il riscontro radiologico di perforazione erano considerati indicazioni all'esplorazione chirurgica. Questo atteggiamento, basato molto sull'esperienza pratica, non é più uno standard. Oggi sappiamo che é possibile trattatare in modo non chirurgico anche pazienti con perforazione o con ascesso con ottimi risultati purché non vi sia uno stato di sepsi o di instabilità emodinamica che rappresentano invece una assoluta indicazione all'intervento.
La scelta é complessa perché richiede di valutare molteplici fattori, essendo pronti in qualunque momento a cambiare strategia adattandola alla situazione in evoluzione del paziente.
L'intervento chirurgico dipende dallo stadio di malattia, dalle condizioni del paziente, da eventuali altre malattie concomitanti, in particolare lo stato di fragilità e l'immunodepressione.
In caso di perforazione con peritonite purulenta é possibile tentare in pazienti selezionati un approccio mininvasivo che consiste nel solo lavaggio - drenaggio laparoscopico in alternativa alla resezione intestinale. In caso di peritonite stercoracea é invece raccomandata la resezione del tratto di colon malato. Anche se é possibile eseguire una anastomosi dopo la resezione, eventualmente con una ileostomia di protezione, in molti casi il chirurgo, sulla base del reperto intraoperatorio e delle condizioni del paziente, decide di non ristabilire la continuità intestinale ma confezionare una colostomia. La stomia potrà essere chiusa con un intervento di ricanalizzazione intestinale dopo la guarigione.
Follow up
In caso di diverticolite acuta, specie se complicata e se il paziente non ha eseguito un esame endoscopico negli ultimi tre anni, consigliamo l'esecuzione di una colonscopia ad almeno sei settimane dall'attacco. Lo scopo di questo esame é principalmente quello di escludere la presenza di un tumore del colon. Per il resto non sono generalmente necessari altri controlli se il paziente é asintomatico.
Chirurgia in elezione
Negli anni c'é stato un cambiamento nel trattamento in elezione della diverticolite. Un tempo si dava importanza esclusivamente al numero e alla severità degli attacchi acuti: si consideravano per la chirurgia due episodi acuti o un episodio acuto severo specie in un soggetto giovane. Si é poi evidenziato che rischio di perforazione e mortalità si riducono con l'aumentare del numero di attacchi: il primo attacco di diverticolite complicata di solito é il peggiore. Queste osservazioni hanno condotto ad una revisione dell'atteggiamento nei confronti dei pazienti che hanno superato attacchi acuti. Oggi l'indicazione chirurgica in elezione ha come obiettivo il miglioramento della qualità di vita. La scelta é individualizzata tenendo conto della frequenza, della durata e della severità degli attacchi e delle condizioni di salute del paziente. Sono quindi venute meno molte indicazioni all'intervento. Resta sicuramente raccomandata la chirurgia in alcuni casi quali la persistenza di ascesso, fistola o stenosi sintomatica. Il trattamento chirurgico in elezione prevede la resezione colica e anastomosi in unico tempo se possibile con accesso videolaparoscopico.