VAAFT e EPSiT
VAAFTLa VAAFT (Video Assisted Anal Fistula Treatment) é una tecnica mini-invasiva piuttosto recente, descritta da Meinero e Mori nel 2011, per il trattamento cosiddetto sphincter-saving (con salvaguardia degli sfinteri) delle fistole perianali complesse.
Michal Romaniszyn and Piotr Walega.
Video-Assisted Anal Fistula Treatment: Pros and Cons of This Minimally Invasive Method for Treatment of Perianal Fistulas.
Gastroenterology Research and Practice Volume 2017.
Tecnica
La tecnica consiste nella chiusura della fistola dal suo interno, sotto visione diretta, grazie all’introduzione di un fistuloscopio attraverso l’orifizio esterno e all’interno del tramite fistoloso. Il fistuloscopio é un piccolo endoscopio, dotato di un canale ottico per la visione e un canale operativo per il passaggio degli strumenti e per il lavaggio, che consente l'ablazione (distruzione) del tessuto e la pulizia della fistola. La presenza di un canale ottico per la visione diretta non consente solamente di eseguire la procedura sotto visione ma permette anche di valutare l’anatomia (percorso della fistola, presenza di eventuali tramiti fistolosi secondari, ascessi, riconoscimento dell’orifizio interno). Mediante un elettrobisturi, inserito nel canale operativo del fistuloscopio, sotto visione, si “distrugge” cauterizzando la fistola dall’interno. Una spazzola endoscopica, anch’essa introdotta attraverso il canale operativo dello strumento, effettua, sempre sotto visione, la rimozione del materiale necrotico. L’intervento termina con l’estrazione del fistuloscopio e la chiusura dell’orifizio interno che può essere fatta in vario modo (sutura, stapler, flap, plug,..) a seconda dei casi. La procedura ha una durata variabile da circa 30 minuti a circa 2 ore. La VAAFT può anche essere associata alla FiLaC (chiusra con laser).
La VAAFT é eseguita generalmente in anestesia spinale in regime di day surgery.
Indicazioni
La VAAFT può essere utilizzata nel trattamento di vari tipi di fistola perianale complessa (transfinterica, sovrasfinterica, extrasfinterica, a ferro di cavallo, morbo di Crohn) o recidiva.
Svantaggi, controindicazioni e rischi
I limiti principali di questa metodica sono probabilmente insiti nelle caratteristiche stesse del fistuloscopio (diametro e lunghezza), che lo rendono ottimale per molti tipi di fistola ma non per tutti. Si penso ad esempio a tramiti molto tortuosi e complessi che potrebbero non essere percorribili con il fistuloscopio. Non esistono vere e proprie controindicazioni. Anche la mancanza dell'orifizio fistoloso esterno é una controindicazione relativa in quanto spesso é possibile approcciare la fistola partendo dall'orifizio interno.
Al momento non sono state descritte complicanze maggiori, ma la VAAFT, come ogni intervento chirurgico, pur condotta con tecnica rigorosa, non é esente da rischi.
Vantaggi
I punti di forza della tecnica sono rappresentati dal riconoscimento intraoperatorio dell’anatomia della fistola, dalla possibilità di operare sotto visione, dalla maggior facilità di identificazione dell’orifizio interno, ferite perianali minime, minor dolore postoperatorio, gestione postoperatoria più semplice (assenza di setoni o elastici), più rapida ripresa della normale attività e, come detto all’inizio, un rischio bassissimo di danno sfinterico.
Risultati
I primi risultati di Meinero riportavano un successo nell’87% dei casi. Studi successivi hanno evidenziato risultati molto buoni (71% al St. Mark's Hospital nel 2020) ma più in linea con le altre tecniche. Tali risultati fanno della VAAFT una ottima opzione terapeutica che si aggiunge ad altre metodiche a nostra disposizione.
Decorso postoperatorio
Il disagio dopo la dimissione é generalmente lieve. Il dolore é piuttosto contenuto e facilmente controllabile con terapia medica. Il paziente dovrà procedere ad una accurata detersione locale, specie dopo l'evacuazione. La ripresa dell’attività lavorativa di solito è immediata ed una normale attività fisica non interferisce con la guarigione.
EPSiT
La cosidetta Endoscopic Pilonidal Sinus Treatment (EPSiT) é una tecnica video-assistita per il trattamento mini-invasivo della cisti sacrococcigea.
La tecnica, ideata da Meinero, consiste nella chiusura della fistola dal suo interno, sotto visione diretta, grazie all’introduzione di un fistuloscopio attraverso l’orifizio esterno e all’interno del tramite fistoloso. Il fistuloscopio é un piccolo endoscopio, dotato di un canale ottico per la visione e un canale operativo per il passaggio degli strumenti e per il lavaggio, che consente l'ablazione (distruzione) del tessuto e la pulizia della fistola. La presenza di un canale ottico per la visione diretta non consente solamente di eseguire la procedura sotto visione ma permette anche di valutare l’anatomia. Mediante un elettrobisturi, inserito nel canale operativo del fistuloscopio, sotto visione, si “distrugge” cauterizzando la fistola dall’interno. Una spazzola endoscopica, anch’essa introdotta attraverso il canale operativo dello strumento, effettua, sempre sotto visione, la rimozione del materiale necrotico. L’intervento termina con l’estrazione del fistuloscopio. La EPSiT può anche essere associata alla SiLaC (chiusura con laser).
La EPSiT é eseguita generalmente in anestesia loco-regionale in regime di day surgery.
Indicazioni
La EPSiT può essere utilizzata nel trattamento della cisti sacrococcigea nelle sue varie presentazioni, comprese le recidive dopo altri trattamenti.
Vantaggi
I punti di forza della tecnica sono rappresentati da ferite minime e sopratutto dalla conservazione del solco intergluteo (risultato estetico nettamente migliore delle tecniche tradizionali), minor dolore postoperatorio, gestione postoperatoria più semplice, più rapida ripresa della normale attività.
Svantaggi, controindicazioni e rischi
Il limite principale dell'uso del fistuloscopio nella cisti sacrococcigea risiede nella rimozione della cisti. Anche se non vi sono vere e proprie controindicazioni, é bene sapere che non sempre può essere utilizzata. Al momento non sono state descritte complicanze maggiori, ma la EPSiT, come ogni intervento chirurgico, pur condotta con tecnica rigorosa, non é esente da rischi.
Decorso postoperatorio
Il disagio dopo la dimissione é generalmente lieve. Il dolore é piuttosto contenuto e facilmente controllabile con terapia medica. Il paziente dovrà procedere ad una accurata detersione locale, specie dopo l'evacuazione. La ripresa dell’attività lavorativa di solito è immediata ed una normale attività fisica non interferisce con la guarigione.