Emorroidopessi e dearterializzazione
Attualmente le teniche basate sulla pessia e/o sulla dearterializzazione che godono di una validazione scientifica, con una sufficente esperienza clinica e ritrovabili nelle linee guida internazionali, sono le seguenti:- emorroidopessi con stapler
- THD Doppler
- emorroidopessi dearterializzante con HPS
- HeLP doppler
- Trilogy
Le tecniche sopra citate sostanzialmente sono sovrapponibili in termini di indicazioni e risultati.
Al fine di razionalizzare i costi e affinare la metodica, dopo esperienza diretta della quasi totatilità di queste, abbiamo scelto di eseguire presso il nostro centro le due metodiche sotto descritte che, per vari motivi, ci hanno maggiormente convinto e di cui abbiamo ormai esperienza pluriennale.
EMORROIDOPESSI CON STAPLER
Rappresenta un approccio nel trattamento chirurgico delle emorroidi presentato da Longo nel 1993 e consiste nell’eseguire una pessia circolare al di sopra delle emorroidi in modo da ottenere un riposizionamento del tessuto emorroidario. La procedura é eseguita per mezzo di una applicazione (single stapler di suturatrice meccanica, che, introdotta attraverso l’ano, reseca una circoferenza di parete rettale (mucosa e sottomucosa fino allo strato muscolare) asportando il prolasso.
L’intervento è abitualmente eseguito in regime di one day surgery in anestesia spinale.
Quando eseguire una prolassectomia
Possibili indicazioni:
- emorroidi di II grado sintomatiche e non responsive a trattamento medico o a tecniche mininvasive
- emorroidi di III grado
- emorroidi di IV grado non complicate da trombosi (STARR)
Controindicazioni assolute:
- stenosi anale
- fibrosi dell’anoderma
- metaplasia dei gavoccioli
- ascessi anali
- malattie infiammatorie intestinali
Controindicazioni relative:
- ragade anale
- voluminose marische esterne
- prolasso rettale di grandi dimensioni
Vantaggi della prolassectomia:
- trattamento del prolasso, principale meccanismo patogenetico della malattia emorroidaria;
- rispetto dell’anatomia e della funzione delle strutture del canale anale;
- ridotti tempi operatori rispetto alle tecniche demolitive;
- minor dolore postoperatorio;
- assenza di ferite;
- elevata soddisfazione dei pazienti anche a distanza di tempo.
Possibili complicazioni della prolassectomia
La complicazione più frequente é rappresentata dalla ritenzione acuta di urina. Meno frequentemente si osservano sanguinamento e dolore. Raramente complicanze maggiori.
Decorso postoperatorio
La dimissione avviene abitualmente la mattina dopo l’intervento.
Il disagio dopo la dimissione é solitamente lieve durante la prima e la seconda settimana e raramente richiede terapia antidolorifica. La ripresa dell’attività lavorativa è molto rapida ed una normale attività fisica non interferisce con la guarigione.
EMORROIDOPESSI DEARTERIALIZZANTE CON HPS
La muco-emorroidopessi dearterializzante con Hemorpex system® (HPS) consiste nell'esecuzione di una mucopessia (sospensione del prolasso mucoso del retto al di sopra delle emorroidi) e nella legatura dei rami terminali dell’arteria emorroidaria superiore attraverso il confezionamento di 6 suture (ad ore 1, 3, 5, 7, 9, 11 per l'appunto in corrispondenza dei 6 rami terminali dell'arteria) utilizzando un anoscopio dedicato (HPS). Le suture determinano sollevamento e riduzione del prolasso, sollevamento dei gavoccioli emorroidari, riduzione dell’afflusso ematico alle emorroidi. Nel caso coesista un rettocele é solito eseguire una settima sutura anteriormente (ad ore 12) per riparare il difetto. Nelle settimane che seguono l'intervento le suture confezionate esiteranno nella formazione di una cicatrice che, saldando lo strato mucoso/sottomucoso allo strato muscolare del retto, porterà al consolidamento del lifting. Nel nostro centro l’intervento viene abitualmente eseguito in Day Surgery in anestesia spinale o in anestesia locale (Tailored Anal Block) con sedazione.
Quando eseguire una emorroidopessi dearterializzante mediante HPS
Possibili indicazioni:
- emorroidi di II grado sintomatiche e non responsive a trattamento medico
- emorroidi di III grado
- emorroidi di IV grado
- rettocele
Controindicazioni assolute:
- stenosi anale
- ascessi e fistole anali
Controindicazioni relative:
- ipertono sfinterico e ragade anale
- voluminose marische esterne
- prolasso rettale circolare di grandi dimensioni
- metaplasia dei gavoccioli
Particolare attenzione va posta in caso di prolassi pluricompartimentali (cistocele associato), sindrome da ostruita defecazione e discinesie del pavimento pelvico. In ogni caso, come d'uso in questo tipo di chirurgia, la conferma definitiva dell'indicazione all'esecuzione della tecnica é possibile solo in sala operatoria. In alcuni casi é consigliabile associare la legatura dei rami dell'arteria emorroidaria inferiore con l'asportazione dei gavoccioli emorroidari esterni.
Vantaggi dell’HPS
- riduzione dei tempi operatori rispetto alla tecnica analoga che prevede l’uso del doppler
- rispetto dell’anatomia e della funzione delle strutture del canale anale
- minor dolore postoperatorio rispetto alle tecniche chirurgiche resettive
- assenza di complicanze maggiori
- poche complicanze minori
- elevato grado di soddisfazione da parte dei pazienti.
Possibili complicazioni dell’HPS
La complicazione più frequente é data dal tenesmo rettale vale a dire dallo stimolo ad evacuare senza riuscirvi. Il dolore postoperatorio é solitamente di lieve entità e limitato alle prime 48 - 72 ore. Altre possibili complicanze sono rappresentate dalla ritenzione di urina nell’immediato postoperatorio in caso di anestesia spinale e dall’emorragia.
Decorso postoperatorio
La dimissione avviene il pomeriggio stesso o la mattina dopo l’intervento. Il disagio dopo la dimissione é solitamente lieve durante la prima settimana e raramente richiede terapia antidolorifica dopo 48 ore. La ripresa dell’attività lavorativa è molto rapida ed una normale attività fisica non interferisce con la guarigione.