Prolassectomie
STARR
La Stapled Transanal Rectal Resection (STARR) consiste nella resezione attraverso l’ano, generalmente eseguita con due applicazioni di suturatrice meccanica circolare (stapler) sulla parete anteriore e posteriore del retto, del prolasso che viene intrappolato all’interno della suturatrice per mezzo di una trazione esercitata da due borse di tabacco confezionate anteriormente e posteriormente sulle pareti del retto.
L’intervento di STARR, abitualmente eseguito in regime di one day surgery in anestesia spinale, si pone i seguenti obiettivi:
- correzione anatomica del rettocele e riduzione del colpocele posteriore se associato
- rimozione del prolasso rettale
- ristabilimento della continuità della parete muscolare rettale con recupero della normale capacità e compliance.
Quando eseguire una STARR
La principale indicazione é rappresentata dalla sindrome da ostruita defecazione dopo fallimento della terapia conservativa e previa evidenza radiologica di:
- rettocele di tipo I da dislocazione con intrappolamento del contrasto e soddisfacente svuotamento nelle altre porzioni
- intususcezione
- prolasso mucoso del retto
Controindicazioni assolute:
- rettocele di tipo II da pulsione con anismo e dissinergia del muscolo puborettale
- enterocele
- cistocele
- peritoneocele
- rallentamento totale del transito intestinale
- lesione dello sfintere
- stenosi anale
- ascessi anali
- malattie infiammatorie intestinali
Vantaggi della STARR
- trattamento del prolasso in modo mininvasivo
- rispetto dell’anatomia e della funzione delle strutture del canale anale
- trattamento del rettocele o della defecazione ostruita
- ridotti tempi operatori rispetto alle tecniche più complesse
- minor dolore postoperatorio
- elevata soddisfazione dei pazienti anche a distanza di tempo (successo nell'85% dei casi)
Possibili complicazioni della prolassectomia
La complicazione immediata più frequente é rappresentata dalla ritenzione acuta di urina. Meno frequentemente si osservano sanguinamento, dolore e tenesmo rettale. L'urgenza defecatoria si osserva fino al 40% dei casi. Raramente complicanze maggiori: le più temibili la fistola retto-vaginale e l’ematoma pelvico, che in alcuni casi possono richiedere anche il confezionamento di una stomia.
Decorso postoperatorio
La dimissione avviene abitualmente la mattina dopo l’intervento.
Il disagio dopo la dimissione é solitamente lieve durante la prima e la seconda settimana e raramente richiede terapia antidolorifica. La ripresa dell’attività lavorativa è molto rapida ed una normale attività fisica non interferisce con la guarigione.
DELORME
L'intervento di Delorme, decritto per la prima volta più di un secolo fa, consiste nell'asportazione del prolasso mucoso del retto (mucosal sleeve resection) che si trova all'esterno per via perineale. L'intervento inizia con una incisione circonferenziale della mucosa rettale a circa 15 mm dalla linea pettinea con esposizione della tonaca muscolare circolare procedendo quindi ad una dissezione sottomucosa che é estesa fin oltre l'apice del prolasso rettale. Il cilindro mucoso così isolato viene resecato mentre il cilindro rettale residuo viene ridotto all'interno dell'ano mediante punti di plicatura.
DELORME INTERNA
La tecnica di Delorme può essere eseguita anche per via transanale attraverso un divaricatore circolare (CAD) nel caso di prolassi interni del retto con intussuscezione, che quindi non escono all'esterno dell'ano.
Quando eseguire una Delorme
Possibili indicazioni sono rappresentate da:
- prolasso rettale "short segment"
- pazienti anziani, fragili ed ad alto rischio operatorio
- giovani maschi (per il rischio di danni neurologici legati alle procedure addominali)
- giovani femmine che non hanno ancora avuto gravidanze (per il rischio di danni alle tube negli interventi addominali)
Vantaggi della Delorme rispetto alle tecniche addominali
- minor rischio di complicanze
- possibilità di eseguire l'intervento in anestesia loco - regionale
- durata del ricovero ridotta
- recupero più rapido
- migliori risultati funzionali (minor incidenza di stipsi postoperatoria)
Controindicazioni
Sono generalmente considerate controindicazioni:
- prolasso di grandi dimensioni in paziente che può essere sottoposto a un intervento per via addominale
- fallimento di un precedente intervento perineale
Svantaggi e possibili complicazioni
Il limite principale della tecnica é legato all'impossibilità di trattare in modo adeguato prolassi di grandi dimensioni. Possibili complicazioni sono la deiscenza della sutura (2%), dolore, sanguinamento.
PROLASSECTOMIA PER VIA PERINEALE CON SUTURATRICE (PSP)
La resezione del prolasso esterno può essere eseguita con una suturatrice meccanica (Perineal Stapled Prolapse Resection o PSP). Questa tecnica, usata per la prima volta nel 2007, permette di ridurre i tempi operatori rispetto alle tecniche di Delorme e di Altemeier con buoni risultati dal punto di vista funzionale e basso rischio di complicazioni rispetto alle tecniche per via addominale. La PSP permette inoltre di gestire più facilmente prolassi di grandi dimensioni e di confezionare una anastomosi più ampia rispetto alle tecniche che prevedono l'utilizzo di una suturatrice circolare come ad esempio la STARR. Nel tempo sono state proposte alcune varianti tecniche. Noi utilizziamo una suturatrice lineare per separare il prolasso in 2 parti (anteriore e posteriore) ed una suturatrice lineare o una suturatrice curva per completare la prolassectomia.
Vantaggi della PSP
- basso rischio di complicanze
- rapidità e facilità di esecuzione
- possibilità di eseguire l'intervento in anestesia loco - regionale
- durata del ricovero ridotta
- recupero rapido
- minor rischio di stenosi
Controindicazioni
Sono generalmente considerate controindicazioni:
- prolasso di grandi dimensioni in paziente che può essere sottoposto a un intervento per via addominale
- fallimento di un precedente intervento perineale
Decorso postoperatorio
Il decorso postoperatorio dipende dal dito di intervento eseguito. In generale comunque la dimissione avviene abitualmente in pochi giorni. Il disagio é solitamente lieve durante la prima e la seconda settimana e raramente richiede terapia antidolorifica. La ripresa delle normali attività è generalmente rapida ed una normale attività fisica non interferisce con la guarigione.
RISULTATI DELLA CHIRURGIA DEL PROLASSO RETTALE
In letteratuta sono riportati tassi di recidiva piuttosto variabili (dal 4% al 26% a seconda degli studi). Tali risultati sono migliori rispetto ad altre tecniche perineali - transanali (8-44% di recidiva) ma globalmente peggiori rispetto alle tecniche con approccio addominale come ad esempio l'intervento di resezione - rettopessi secondo Fryckman (recidiva pari al 9%). Bisogna tuttavia considerare che molti degli studi che riguardano la tecnica di Delorme sono stati condotti su pazienti anziani ad alto rischio operatorio con grandi prolassi. Secondo altri autori, invece, considerando una popolazione più giovane di pazienti, i risultati sono sovrapponibili a quelli delle tecniche addominali (recidiva inferiore al 12%). E' opinione abbastanza condivisa che l'intervento di Delorme può dare ottimi risultati in caso di prolasso esterno di dimensioni inferiori a 5 - 7 cm. Si tratta quindi, probabilmente, di selezionare bene i pazienti da sottoporre ad una tecnica piuttosto che ad un altra.