Anatomia, funzione e scelta del trattamento
Il prolasso rettale è una invaginazione del retto che porta alla sua protrusione esterna attraverso l’ano. L’alterazione della statica rettale che determina il prolasso può portare anche alla comparsa del rettocele.
Il prolasso ano-rettale può essere così classificato:
prolasso mucoso a carico del solo strato mucoso del retto (generalmente associato a malattia emorroidaria) che può essere occulto oppure procidente;
prolasso rettale completo (a tutto spessore o full thickness rectal prolapse) quando il retto protrude con tutti gli strati della sua parete all’interno di se stesso (intussuscezione retto-rettale e retto-anale) o all’esterno dell’ano prolasso rettale;
prolasso anale: muco-emorroidario con interessamento o meno dell’anoderma.
Il prolasso retto-anale esterno può essere presente:
sotto sforzo e riducibile spontaneamente o manualmente;
a riposo (persistente), riducibile manualmente o non riducibile.
Cause del prolasso
Le principali condizioni, spesso concomitanti, alla base della formazione del prolasso rettale possono essere così schematizzate:
- debolezza del muscolo elevatore dell'ano
- eccessiva profondità dello scavo di Douglas
- dolicosigma
- debolezza dell'apparato sfinterico anale
- scarsa fissità del retto
- alterazione della sensibilità rettale.
Sintomi
I sintomi frequentemente correlati ad un prolasso rettale esterno sono ingombro esterno (richiede spesso la riduzione manuale dopo evacuazione o sforzi), bruciore e dolore anale, sanguinamento, incontinenza fecale e perdite anali, talvolta stipsi. Il prolasso interno, invece, si accompagna più spesso a stipsi e defecazione ostruita.
Complicazioni
La complicazione più temibile anche se rara è rappresentata dallo strozzamento.
Diagnosi
La diagnosi viene effettuata con la visita proctologica ma una esatta definizione richiede ulteriori accertamenti quali la defecografia (rx o RM) e la manometria.
Terapia
Il trattamento del prolasso rettale dipende dal tipo di prolasso, dalla sintomatologia (incontinenza fecale, defecazione ostruita), dalla coesistenza di eventuali altre alterazioni (anismo, rettocele, enterocele, prolassi uro-genitali sintomatici), dall’età del paziente e da eventuali comorbidità.
La terapia del prolasso mucoso e del prolasso interno è in prima battuta conservativa: accorgimenti dietetici ed igienico-comportamentali, integratori di fibra e riabilitazione del pavimento pelvico (biofeedback). Il trattamento chirurgico viene generalmente proposto in caso di fallimento della terapia medica. In questi casi si ottengono buoni risultati con interventi transanali quali la STARR o la Delorme interna.
Il trattamento del prolasso rettale completo, al contrario, è essenzialmente chirurgico con diversi possibili approcci: per via perineale (STARR, mucosectomia del retto prolassato secondo Delorme, rettosigmoidectomia secondo Altemeier, resezione con suturatrice) o per via addominale (rettopessi ventrale laparoscopica, resezione - rettopessi laparoscopica secondo Frykman - Goldberg, rettopessi laterale) a volte multidisciplinari (se si accompagna a prolasso uro-genitale) o associati a trattamenti transanali.
Interventi eseguiti
Risultati della chirurgia del prolasso rettale
In letteratuta sono riportati tassi di recidiva piuttosto variabili (dal 4% al 26% a seconda degli studi). Tali risultati sono migliori rispetto ad altre tecniche perineali - transanali (8-44% di recidiva) ma globalmente peggiori rispetto alle tecniche con approccio addominale come ad esempio l'intervento di resezione - rettopessi secondo Fryckman (recidiva pari al 9%). Bisogna tuttavia considerare che molti degli studi che riguardano la tecnica di Delorme sono stati condotti su pazienti anziani ad alto rischio operatorio con grandi prolassi. Secondo altri autori, invece, considerando una popolazione più giovane di pazienti, i risultati sono sovrapponibili a quelli delle tecniche addominali (recidiva inferiore al 12%). E' opinione abbastanza condivisa che l'intervento di Delorme può dare ottimi risultati in caso di prolasso esterno di dimensioni inferiori a 5 - 7 cm. Si tratta quindi, probabilmente, di selezionare bene i pazienti da sottoporre ad una tecnica piuttosto che ad un altra.