Ascessi e fistole anali
Sono infezioni anali acute (ascesso) e croniche (fistole) che originano nella maggior parte dei casi da un ostruzione dei dotti delle ghiandole delle cripte anali (teoria criptoghiandolare) il cui orifizio si trova a livello della linea dentata, per poi diffondersi tra lo sfintere interno e lo sfintere esterno dell’ano e di qui ai tessuti circostanti fino alla cute perianale, attraverso lo sfintere esterno e lo spessore della parete rettale.Sintomi e diagnosi
I sintomi tipici dell’ascesso anale sono rappresentati da tumefazione locale dolente, arrossamento della cute della regione perianale e febbre. La fistola anale é invece caratterizzata da secrezioni maleodoranti, continue o intermittenti, dall’orifizio cutaneo del tramite.
La diagnosi é essenzialmente clinica (visita proctologica). Nelle fistole complesse può essere utile eseguire una ecografia transanale o una RM per identificare tutti i tramiti fistolosi (anche quelli secondari) ed il loro rapporto con la muscolatura. Nelle fistole plurirecidive é consigliabile eseguire anche una manometria anorettale.
Classificazione
Gli ascessi possono essere del margine anale (19 - 58%), della fossa ischio-rettale (22 - 61%), intersfinterici (4 - 18%), più raramente pelvi-rettali superiori e sottomucosi.
Nel 1934 Milligan e Morgan definirono le relazioni tra i tramiti fistolosi più frequenti e gli sfinteri anali. Nel 1954 Arnous e Parnaud proposero una classificazione dei tramiti fistolosi in base al rapporto con l’apparato sfinterico distinguendo fistole sottocutaneo-sottomucose, trans-sfinteriche inferiori, trans-sfinteriche superiori e sovra-sfinteriche. Nel 1959 Stelzdner pubblicò una classificazione, ripresa poi da Parks nel 1976, ad oggi ancora la più utilizzata, che divide le fistole in 4 tipi:
- fistola inter-sfinterica (45 - 70%): il tramite é situato tra sfintere interno e sfintere esterno con o senza orifizio sulla cute perineale;
- fistola trans-sfinterica (23 - 30%): la fistola attraversa lo sfintere esterno a diversi livelli, lo spazio ischio-rettale ed infine arriva alla cute (più esternamente rispetto al primo tipo);
- fistola sovra-sfinterica (5 - 20%): raro tipo di fistola il cui tramite si dirige verso l’alto attraverso lo spazio inter-sfinterico fino al muscolo pubo-rettale per poi ridiscendere perforando il muscolo elevatore dell’ano fino ad arrivare alla cute perianale;
- fistola extra-sfinterica (2 - 5%): rarissima fistola il cui decorso é interamente al di fuori dell’apparato sfinterico.
- semplici: superficiali, senza coinvolgimento dell'apparato sfinterico o con un interessamento del muscolo inferiore al 30%;
- complesse: profonde (decorrono per oltre il 30% del loro tragitto nella muscolatura sfinterica esterna) diversi tramiti, anteriori nella donna, recidive, dopo radioterapia, associate a incontinenza fecale o al morbo di Crohn.
Trattamento
Gli obiettivi del trattamento sono interrompere il processo infettivo e evitare la recidiva.
Il trattamento dell’ascesso anale consiste nell’incisione dell’ascesso e nel drenaggio del suo contenuto purulento, generalmente in urgenza. In questo caso é utile eseguire un esame colturale sul pus: alcuni batteri si associano ad elevato rischio di fistolizzazzione. L’uso di antibiotici per “raffreddare” il processo infettivo é invece controverso e potrebbe rivelarsi dannoso oltre che inutile se non é seguito dal trattamento chirurgico. L’incisione dell’ascesso é in molti pazienti un intervento risolutivo, mentre in altri rappresenta solo un tempo delle cure in quanto si renderà poi necessario trattare la fistola associata, non sempre evidente oppure non trattabile in modo definitivo al momento del primo intervento eseguito in urgenza.
Il trattamento più diffuso della fistola anale consiste nella messa a piatto del tramite (fistolotomia) o nell'asportazione del tragitto (fistolectomia).
Se il tragitto fistoloso interessa l'apparato sfinterico (fistole trans-sfinteriche e sovra-sfinteriche), il perineo anteriore della donna, o riguarda pazienti con Crohn o immunodepressi o con una pregressa chirurgia orifiziale o comunque con una pregressa debolezza dell'apparato sfinterico, é consigliabile eseguire un trattamento in due tempi.
Il trattamento in due tempi consiste nella fistolectomia o fistolotomia fino allo sfintere anale che viene circondato da un laccio o un elastico che permetterà il drenaggio e la fibrosi del tratto residuo (loose seton) in previsione di un secondo intervento (dopo due - tre mesi) che completerà la fistolotomia ovvero un lento completamento della fistolotomia (tight seton) mediante periodioca ambulatoriale messa in tensione del setone fino alla sua caduta.
Nel caso di fistole transfinteriche o sovrasfinteriche, mature e senza ascesso, é possibile eseguire la legatura della fistola all'interno dello spazio tra i due sfinteri anali (LIFT) con buoni risultati sia in termini di guarigione che di preservazione della funzione sfinterica. La chiusura dell'orifizio interno può essere eseguito associando un flap mucoso.
Le fistole complesse richiedono generalemente più sedute operatorie (in media tre). In casi rari può essere necessario confezionare una stomia escludente per consentire la guarigione di fistole complesse, recidive, altrimenti estremamente difficili da trattare.
Si sono sviluppati negli ultimi anni promettenti trattamenti alternativi volti alla conservazione della funzione sfinterica (sphincter saving) tra cui, oltre alle sopra citate tecniche di LIFT e flap, ricordiamo la VAAFT, la Filac, colle, biologici e plug.
Decorso postoperatorio
Il dolore ed il disagio postoperatori sono lievi o moderati, adeguatamente controllati con terapia medica. La dimissione avviene solitamente il giorno stesso o la mattina dopo l’intervento.
Nel caso di ferite aperte occorreranno lavaggi frequenti. Nel caso in cui venga posizionato un elastico in tensione, questo dovrà essere progressivamente stretto in occasione dei periodici controlli ambulatoriali.
Prognosi
La percentuale di successo dei singoli trattamenti é pari a circa il 70%.