DOTT LJEVIN BOGLIONE chirurgo generale colorettale e proctologo

Tumori dell'ano

I tumori maligni dell'ano non sono frequenti: rappresentano meno del 5% dei tumori del grosso intestino. A livello anale possono svilupparsi diversi tipi di tumore. Il più frequente (80%) é il carcinoma squamoso, generalmente associato ad una infezione cronica da Papillomavirus. Il papillomavirus (HPV) é estremamente diffuso nella popolazione con una prevalenza del 45% ed associato a diverse lesioni ano-genitali tra cui condilomi, neoplasie anali intraepiteliali e appunto il carcinoma squamoso dell’ano.


NEOPLASIE INTRAEPITELIALI DELL'ANO
La neoplasia intraepiteliale dell’ano (AIN, Anal Intraepithelial Neoplasia) é una lesione precancerosa che può evolvere nel carcinoma squamoso dell’ano.
Analogamente a quanto avviene per le lesioni delle cervice uterina, le lesioni anali sono classificate dal punto di vista citologico in 3 gradi (Bethesda) I, II e III a seconda del grado di displasia.
Più recentemente le lesioni sono state unificate in 2 gradi:

• lesioni intraepiteliali squamose a basso grado (LSIL) che comprendono cellule atipiche di incerto significato (ASCUS), i condilomi e le lesioni AIN I;
• lesioni intraepiteliali squamose ad alto grado (HSIL) che comprendono AIN II e AIN III.

La neoplasia intraepiteliale dell’ano a basso grado (LSIL) può evolvere in alto grado (HSIL) in un tempo variabile da alcuni mesi a qualche anno. Le lesioni di alto grado (HSIL) possono evolvere a loro volta in carcinoma squamoso in tempi generalmente più lunghi. Anche se globalmente Il rischio di trasformazione neoplastica é relativamente basso, sono state identificate alcune categorie in cui il rischio di cancro é significativamente più alto:

• comportamento sessuale ad alto rischio: promiscuità e rapporti anali;
• Infezione da HIV specie con basso numero di CD4;
• Infezione da papilloma virus (HPV genotipi 16 e 1 8 in modo particolare, 6 e 11 in minor misura);
• tabagismo;
• donne con storia di CIN o tumori ginecologici;
• terapia immunosoppressiva cronica.

Il primo passo per una diagnosi corretta e precoce é certamente rappresentato da una anamnesi accurata al fine di riconoscere i soggetti a rischio. Anche se non esistono al momento evidenze da studi randomizzati, per i soggetti ad alto rischio si consiglia uno screening per il riconoscimento delle lesioni intraepiteliali con esame citologico anale (Pap test anale) con ricerca di HPV. I soggetti positivi devono essere sottoposti ad anoscopia ad alta risoluzione (HRA) e biopsia o ablazione. Se non si evidenziano lesioni é possibile eseguire biopsie random oppure una sorveglianza ravvicinata. La ricerca immunoistochimica dell’espressione di p16 può essere utilizzata come marcatore per differenziare le lesioni HPV correlate con un alto potenziale di degenerazione neoplastica (p16 positive) da quelle a basso rischio di degenerazione (p16 negative).
Dato che le lesioni intraepiteliali anali ed il carcinoma anale sono entità relativamente rare e richiedono un livello elevato di esperienza sia nella diagnosi che nel trattamento, é bene che soggetti con una citologia positività siano indirizzati ad un centro specialistico per eseguire l’anoscopia ad alta risoluzione ed i successivi trattamenti. L'alta risoluzione non é indispensabile per fare diagnosi ma é certamente di grande aiuto nel riconoscimento delle lesiopni iniziali. L’anoscopia tradizionale infatti é in grado di riconoscere non più del 40% delle lesioni identificate con HRA.

Gestione delle lesioni precancerose
Per le lesioni a basso grado (AIN I in assenza di condilomi e AIN II p16 negative) si consiglia generalmente una stretta sorveglianza clinica (4 - 6 mesi).
Le lesioni ad alto grado (condilomi, AIN II p16 positive e AIN III) invece devono essere asportate.
Esistono terapie locali mediche ben tollerate ma inefficaci nel 20% - 30% dei casi e con elevato rischio di recidiva. Il loro utilizzo é quindi consigliato solo in associazione al trattamento ablativo.
L’asportazione locale può essere eseguita con diatermo-coagulazione o con radiofrequenza sotto visione HRA.
L’asportazione del quadrante é invece controversa perchè se da un lato é vero che l’AIN é una malattia del canale anale nel suo insieme dall’altro lato l’ampia demolizione chirurgica si accompagna a maggiori complicanze senza il conforto in letteratura di un sicuro vantaggio in termini di recidiva, che rimane estremamente variabile (9% - 63%) negli studi disponibili.


CARCINOMA SQUAMOSO DELL'ANO
Come già detto, globalmente II carcinoma squamoso dell'ano é piuttosto raro (1 - 3 casi ogni 100.000 abitanti) ma la sua incidenza é in aumento soprattutto nei giovani.

Sintomi
I sintomi possono comprendere sanguinamento anale, dolore anale, prurito anale, perdite anali, incontinenza fecale, comparsa di una massa palpabile. Si tratta di sintomi aspecifici che, anche se nella maggior parte dei casi non sono dovuti alla presenza di un tumore, impongono una valutazione specialistica.

Diagnosi
La diagnosi dei tumori anali é eseguita con la visita proctologica che prevede:
- accurata anamnesi volta all'identificazione dei fattori di rischio;
- ispezione dell'ano e della cute circostante;
- esplorazione rettale;
- anoscopia;
- biopsia;
- palpazione di eventuali linfonodi inguinali.

A volte la diagnosi risulta tardiva a causa del ritardo con cui i pazienti si rivolgono allo specialista per vergogna e per la difficoltà diagnostica di alcune lesioni che possono simulare lesioni benigne.

Stadiazione
Dopo aver accertato la presenza di un carcinoma squamoso dell'ano occorre eseguire ulteriori accertamenti tra cui:
- test HIV;
- colonscopia;
- visita ginecologica + PAP test;
- TC torace e addome;
- RM della pelvi;
- ecografia endoanale.

Trattamento
Nel caso di un carcinoma squamoso iniziale (T1) del margine anale é possibile procedere ad una escissione locale.
In tutti gli altri casi il carcinoma squamoso non deve essere asportato perchè il trattamento non é chirurgico ma radio-chemioterapico combinato secondo lo schema di Nigro.

Risultati del trattamento
I risultati del trattamento combinato radio-chemioterapico sono molto buoni e solo una minoranza di pazienti, che non rispondono al trattamento, necessita di una chirurgia di "salvataggio" con il confezionamento di una stomia.