Proctalgia
La proctalgia é una sindrome dolorosa ano-rettale funzionale cioè in assenza di una patologia organica (ad esempio ragade anale) che possa giustificare il dolore. Si tratta di un disturbo di per sè benigno ma che può diventare comunque disabilitante con un impatto certamente negativo sulla qualità di vita oltre che sull'attività lavorativa.
Inquadrare il problema: i criteri di Roma IV
Sulla base del recente aggiornamento dei criteri diagnostici delle malattie colo-rettali (Criteri di Roma IV) la proctalgia é ditsitinta in:
- proctagia fugax
- sindrome dell'elevatore dell'ano
- dolore funzionale ano-rettale aspecifico.
Diagnosi
La diagnosi viene posta dal proctologo sulla base della storia anamnestica, dell'esame obiettivo e della proctoscopia. La manometria anorettale é estremamente utile per il riconoscimento di anomalie di contrazione della muscolatura pelvica. La RM pelvica può essere necessaria in alcuni casi dubbi per la diagnosi differenziale. L'ecografia ano-rettale può evidenziare un ispessimento dello sfintere anale.
PROCTALGIA FUGAX
La proctalgia fugax (fugace) é un dolore ano-rettale lancinante ad insorgenza improvvisa, della durata di pochi minuti (massimo 30 minuti) e senza sequele. Può insorgere in qualunque momento della giornata, a volte scatenato da stress psico-fisici, attività sessuale, evacuazioni, mestruazioni e assunzione di bevande alcoliche. Colpisce prevalentemente il sesso femminile. Tra i fattori di rischio vale la pena citare la sindrome del colon irritabile, una pregressa scleroterapia per malattia emorroidaria e precedenti interventi ginecologici (isterectomia transvaginale). La patogensesi della proctalgia fugace sembra correlata ad una anomala attività contrattile della muscolatura del pavimento pelvico, in particolare ad uno spasmo dello sfintere anale interno. Esiste inoltre una rara forma familiare a trasmissione autosomica dominante che si associa a stipsi e ispessimento dello sfintere anale interno.
SINDROME DELL'ELEVATORE DELL'ANO
La sindrome dell'elevatore dell'ano é una proctalgia cronica caratterizzata da episodi recidivanti di dolore sordo della durata di almeno 30 minuti in assenza di patologia organica e associata a una dolorabilità alla palpazione del muscolo pubo-rettale. La proctalgia cronica é più comune nelle donne nella terza - quarta decade di vita, mentre la sua frequenza tende a diminuire con l'aumentare dell'età.
La causa esatta resta incerta. Il mancato rilassamento pelvico durante il ponzamento (anismo), analogamente a quanto si osserva nella sindrome da ostruita defecazione, é spesso documentabile all'esame clinico e manometrico di questi pazienti. Vi é una associazione con ansia e depressione, defecazione ostruita , prolasso rettale e interventi chirurgici correttivi del prolasso condotti per via transperineale.
DOLORE FUNZIONALE ANORETTALE ASPECIFICO
Il dolore funzionale anorettale aspecifico é una proctalgia cronica caratterizzata da episodi recidivanti di dolore sordo della durata di almeno 30 minuti in assenza di patologia organica e in ASSENZA di dolore alla palpazione del muscolo pubo-rettale. Rappresenta la forma più rara per la quale é difficile individuare trattamenti di dimostrata efficacia e per cui la terapia é essenzialmente sintomatica.
Trattamento conservativo
In considerazione della sindrome ansiosa frequentemente concomitante può essere utile un trattamento ansiolitico in associazione a consigli igienico-comportamentali (dieta, detersione) e farmacologica (miorilassanti sfinterici).
I trattamenti con biofeedback e la neuromodulazione (tibiale posteriore) si sono rivelati al momento la migliore opzione terapeutica in termini di regressione della disfunzione e remissione del dolore. Una possibile alternativa, pur se meno efficace, é rappresentata dall'elettrostimolazione pelvica transanale e dal massaggio digitale dell'elevatore dell'ano.
Trattamento chirurgico
Dato che, per definizione, nella proctalgia non é possibile individuare una patologia organica che giustifichi la sintomatologia, il trattamento chirurgico vero e proprio trova raramente indicazione. Tra le poche indicazioni ricordiamo l'ispessimento del muscolo sfintere interno in cui può essere utile eseguire una sfinterotomia laterale interna.